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郑州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹医疗审核管理有关问题的通知
郑州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹医疗审核管理有关问题的通知
一、就医规定及医保待遇：
1. 参保居民门诊统筹仅限在郑州市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构持卡就医。
2. 参保居民持卡就医，门诊统筹以外的费用允许使用卡内余额。
3. 参保居民缴费一个年度内，门诊费用可累计消费最高支付限额200元，住院、门诊规定病种累计费用医疗保险统筹基金仍支付4.3万元。
二、医院管理
1. 各城镇居民基本医疗保险定点医疗机构严格按照门诊统筹支付范围有关规定执行。
2. 医生接诊参保患者时，须认真核对患者身份，做到人卡相符，防止冒名就医；发现就诊者与所持医保卡不符时，应拒绝开药、诊治。
3. 按照“因病施治，合理诊疗、合理用药、合理收费”的原则，医生应严格根据当次就医做相关合理用药、检查、治疗，一次处方金额按相关规定执行。
4. 城镇居民基本医疗保险门诊统筹处方（检查、治疗单）应与其他类别人员就医处方（检查、治疗单）有明显区别，书写要规范，正确填写疾病诊断，单独存放。
5. 医院上传信息必须上传疾病诊断、医疗消费明细。
6. 郑州市社会医疗保险中心每月对每一个定点医疗机构按3-5%的比例抽查城镇居民基本医疗保险门诊统筹处方（检查、治疗单），抽查份数最低不低于5份，当月处方达不到5份的全部报审查，对有疑问的医疗消费信息随时抽查。
7. 报表：每月5日前向分管审核科报送“郑州市定点医疗机构居民门诊统筹月消费统计表”。
如有违反以上管理规定的，郑州市社会医疗保险中心将根据相关规定及协议予以拒付或作出相对应的处理。
医保科
2012年9月27日
豫公网安备 41010502004982号